Bipolarité et grossesse

Par
Le Docteur Michael Saada
Psychiatre
réunion du jeudi 14 mars 2013

MAJ le 04/03/16

L’on devient maman de la même façon que l’on soit une femme bipolaire ou non bipolaire. Etre maman quand on souffre de maladie bipolaire implique beaucoup, et une  prise en charge importante est nécessaire. Un terme psychanalytique assez intéressant qui est la « maternalité » (1). Ce n’est pas simplement le fait de devenir mère, mais c’est tout ce que l’on projette avant de le devenir, pendant la grossesse, après l’accouchement et jusqu’à la fin de la vie. Il est intéressant de rappeler cela, car nous allons nous intéresser à la prise en charge la grossesse. Ce n’est pas au moment de l’accouchement, ni au moment où le test de grossesse est positif que tout commence. Mais bien avant, dans la réflexion, dans le désir de procréer, ou le non désir.

La grossesse est un moment particulier, unique. On parle régulièrement de crise pour évoquer la grossesse. Mot à prendre au sens de sa signification originelle. Crise, vient du mot krisis (grec). Il s’agit d’un moment « décisif », moment source de renouveau et d’enjeu. Dans l’ancien testament on l’utilisait pour évoquer un tribunal qui était hors des frontières du temple de Jérusalem. Le lieu où des juges prenaient des décisions majeures pour le peuple et tranchaient des décisions importantes. On est bien loin du terme de crise comme on l’entend aujourd’hui, avec tout le fracas psychologique et de détresse que cela peut impliquer.

Il est important pour les futures mamans qui souffrent de maladie bipolaire, d’envisager la grossesse comme un moment décisif, pour lequel elles ont leurs mots à dire, plus que comme un changement subit au cours duquel la krisis laissera place à une authentique crise. Toute grossesse désirée a plus de chance de mieux se dérouler que celle non désirée ou qui survient sans qu’on ne l’ait prévu.

Quels sont les risques pour les enfants ?

Aujourd’hui, le taux de malades atteints de troubles bipolaires dans la population générale est d’environ  1 à 2 %.

Chez les enfants dont un parent est bipolaire (père ou mère), le risque de souffrir de cette la pathologie se trouve autour des 10%. Il est d’autant plus important si les deux parents souffrent de bipolarité. Mais, la transmission génétique n’est pas vraiment établie, ce n’est pas une épée de Damoclès posée sur la tête de l’enfant. Ce n’est pas une transmission mendélienne. Les enfants de parents bipolaires ont une part d’hérédité. Ils ont une « vulnérabilité » à développer la maladie.

Le terme utilisé pour parler de gènes qu’on suspecte d’être à l’origine de la maladie, est la pénétrabilité. Ces gènes vont être dépendants de plusieurs facteurs : environnement, sévérité de la maladie, attitude des parents, celle de la mère pendant la grossesse,  prises en charge de l’enfant dans sa vie, cannabis, alcool …

Encadrement de la mère 

La mère doit être encadrée par les services médicaux pendant toute sa grossesse. On n’a pas vraiment de certitude sur l’impact du comportement de la mère sur la transmission du diagnostic de bipolarité de l’enfant.

 
Importance de la prévention de la maladie 

 Il y a une politique de prévention autour de la maladie. Il faut  repérer au plus tôt les premiers symptômes. En ce qui concerne les enfants hyperactifs, aucune certitude n’a été établie sur le développement futur de la pathologie.

 
Les 9 mois de grossesse 

 La grossesse est possible quand on est bipolaire. Il n’y a pas de contre indication. Plus de 75% des femmes bipolaires, qui ont eu une grossesse, ont rapporté que leur entourage proche leur avait conseillé de ne pas porter d’enfant. On peut considérer que c’est une inquiétude, une peur, une crainte. Quand on a par exemple une jeune femme qui a un projet de grossesse et qu’on a vécu les différentes phases de cette maladie à ses côtés, on a peut-être peur. Mais, il faut savoir que la grossesse est possible et que dans bon nombre de cas elle se passe bien.

 Il faut détruire un mythe, c’est qu’il n’y a pas d’effet protecteur de la grossesse.

Quelque rappel concernant la physiologie de la grossesse : il est très important de surveiller tous les traitements, très régulièrement, très sérieusement pendant une grossesse, car le métabolisme d’une femme enceinte n’est pas du tout le même d’une femme non enceinte. Il arrive que les femmes enceintes aient des vomissements pendant le 1er trimestre. Ce qui amène parfois à expulser aussi les médicaments. Leur absorption est alors différente. Le transit et le métabolisme sont aussi un peu au ralenti. De ce fait les traitements vont rester un plus longtemps dans le corps. Il faudra alors être scrupuleux sur les dosages, car il existe un risque de surdosage.

Traitements

Lithium 

On peut être sous lithium pendant la grossesse. Cependant, il faut savoir qu’un  syndrome de malformation du cœur peur survenir (syndrome d’Ebstein). Il y a une période critique appelée la période d’organogénèse (2) durant laquelle il est important de dépister totue anomalie. Il s’agit des 60 premiers jours correspondant notamment à l’organogénèse cardiaque (les deux premiers mois de grossesse). Il est très important que pendant les premières semaines et aussi les dernières semaines, la lithémie soit régulièrement dosée. On peut trouver chez le bébé des problèmes de thyroïdes. Le risque est très faible pour qu’il ait des effets secondaires, contrairement à la personne qui prend directement le Lithium.

Le bébé n’a pas de syndrome de manque à la naissance, mais présente un risque de  diabète néphrogénique, diabète insipide, problème d’hydratation ou syndrome du bébé « un peu mou » est possible.

 L’allaitement est contre indiqué en cas de traitement par Lithium.

 
Dépakine, Dépakote 

  

   Lire les articles relatifs à la Dépakine, Depakote et la grossesse : ICI

Lamictal ou Lamotrigine 

Ce traitement a apporté la preuve de son innocuité dans quasiment toutes les études. La prescription est tout à fait possible et a priori sans risque, le seul souci est que le Lamotrigine est un très bon thymorégulateur « du bas », qui a un excellent effet sur la dépression et protège aussi bien que le lithium et que la Dépakote, mais est moins efficace sur les phases « hautes ». Il faudra alors, surveiller, prévenir la mère si elle a des symptômes d’agitation,  d’excitation ou de désinhibition qui apparaissent et rapidement consulter. L’enjeu étant de connaître les symptômes précoces de décompensation de la maladie bipolaire.

Zyprexa, Olanzapine

Les antipsychotiques atypiques ont porté preuve de l’innocuité pour le bébé, a priori pas de risque tératogène. Même avec le Xéroquel, le Risperdal ou l’Abilify les chiffres en terme de malformation et d’impact sur le bébé sont très rassurants.

Antidépresseurs

Les vieux traitements type tricycliques n’ont aucun effet tératogène sur le bébé et la mère peut sortir de la mélancolie. De même, les ISRS, le Seroplex, le Zoloft peuvent être prescrits sans trop de risques, mais avec prudence.

Anxiolitiques, Benzodiazépines 

Il vaut mieux éviter la prescription des benzodiazépines pendant la grossesse : Vallium, Xanax. Le bébé peut présenter, en cas de surconsommation, des détresses respiratoires ou lui-même un syndrome de manque que la mère n’aura pas.

Conseils 

Pendant toute la grossesse, la mère doit être encadrée, avoir un psychiatre référent et le même, qui soit en lien direct avec le gynécologue et le médecin traitant, pour éviter des surprescriptions. Elle doit faire un peu plus d’échographies et un monitorage sanguin.

L’allaitement

L’allaitement est contre indiqué. Si la décision est trop difficile, elle doit être entourée psychologiquement. Pendant l’allaitement, tous les traitements sont contre indiqués, surtout le lithium. On trouvera du lait de qualité pour remplacer le lait maternel.

Troubles du  post-partum

Les mères bipolaires ont plus de chance de souffrir de troubles du post-partum que les autres. La psychose puerpérale est une phase où après l’accouchement dans les heures, les jours ou les semaines, la mère peut avoir des éléments délirants, d’agitation, voire de dépression mélancolique très profonde. En suivant pendant des années des femmes qui faisaient leur premier accès psychotique à la naissance de leur enfant, on leur a alors diagnostiqué un trouble bipolaire.

Les risques sont les éléments délirants, de ne plus s’occuper du bébé, de s’oublier, de ne pas se soigner, voire de se faire du mal, en allant jusqu’aux actes auto agressifs ou de suicide. La dangerosité pour le bébé vient surtout du fait du manque de soin qu’on va lui apporter, plus que sur l’acte direct sur lui-même. Le risque que les mères fassent du mal directement à leurs enfants est infime, cela reste des cas isolés. Quand on souffre de psychose, on est moins disponible pour s’occuper du bébé et si c’est une mère isolée, c’est un peu plus compliqué. La période la plus à risque est le premier mois, mais on peut envisager une surveillance rapprochée pendant les 6 mois qui suivent la grossesse.

Le meilleur traitement de la psychose puerpérale est la sismothérapie. Si la mère ne peut en bénéficier ou si la famille refuse, le traitement de référence est alors le Lithium, souvent d’ailleurs en association à un antipsychotique atypique.

Pendant les périodes de post-partum, la mère doit bien être surveillée et rapprocher les consultations avec son psychiatre.

Divers

Si la future mère bipolaire est stabilisée depuis une longue période, elle peut envisager une grossesse sans traitement mais en étant médicalement très surveillée.

On a tendance à croire que la grossesse protège, mais cela ne serait pas le cas.  Depuis 2007-2008, les revues scientifiques n’insistent plus ce sujet. Le risque serait le même en ce qui concerne les rechutes, mais l’idée est de distinguer à quel moment l’on rechute le plus souvent, est-ce au 1er, 2ème ou 3ème trimestre ? Peut-être qu’au 1er trimestre, on peut envisager que l’euphorie de la grossesse, si elle est désirée, peut un petit peu protéger la mère dans un environnement stable.

Une mère non stabilisée a moins de chance de mener à bien sa grossesse.

On peut être maman en étant bipolaire, ce n’est pas impossible.

Il ne faut pas avoir peur d’être enceinte, d’avoir un enfant bipolaire, si on a envie.

Il ne faut pas hésiter et surtout bien être entourée.

(1) le terme maternalité a été créé par le psychiatre psychanaliste Paul-Claude Racamier.
Il le définit comme l’ensemble des processus psycho-affectifs qui se développent et s’intègrent chez la femme lors de sa maternité. La maternalité commence au désir d’enfant réalisé ou non, se poursuit pendant la grossesse et après l’accouchement, elle s’estompe et s’arrête à la séparation psychique de la mère et de l’enfant (vers la fin de la première année). Bibliographie : « le mystère des mères » Catherine Bergeret-Amselek

 (2) l’organogénèse est le développement des organes et systèmes organiques chez l’embryon

Origine de la bipolarité et évolution de la maladie

Par
Le Docteur Murièle Maurel
Psychiatre
réunion du jeudi 14 février 2013

 

Album : Troubles bipolaires et schizophrenie

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Album : Evolution des etats psychotiques aigus

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On a souvent des difficultés de diagnostique entre les bipolaires de Type 1 et les schizophrènes, il est possible de prendre un bipolaire de Type 1 pour un schizophrène.

Lors d’un premier épisode, il est le plus souvent impossible de distinguer un Trouble Bipolaire de type 1 et une Schizophrénie. En particulier lorsqu’il existe des idées délirantes ou des hallucinations qui existent dans au moins 40% des états maniaques ou mixtes.

Ces deux maladies ont de nombreux points communs, en particulier une grande sensibilité, qui peut pour certains les conduire vers des carrières prestigieuses. Mais cette sensibilité peut les rendre vulnérables aux facteurs environnementaux stressants.

Les bipolaires et schizophrènes peuvent prendre les mêmes médicaments.

Une personne atteinte de schizophrénie aura des problèmes de concentration et d’organisation contrairement à une personne atteinte de trouble bipolaire

Les deux maladies sont responsables de troubles de l’attention et de la concentration. Ces troubles sont identiques, mais moins marqués dans le trouble bipolaire.

Idées délirantes et hallucinations au moins dans 40 % des bipolaires. Les TB (troubles bipolaires) étant des personnes d’une grande sensibilité (on peut y trouver des peintres, comédiens, mathématiciens, philosophes), dépendent de l’environnement, elles peuvent rechuter à cause de cette dernière, d’où l’importance d’avoir une bonne hygiène de vie.

Le Docteur Maurel nous invite à jeter un coup d’oeil sur google « Meth Faces », pour voir la différence entre avant et après qu’une personne utilise des drogues, on peut y voir la dégradation du visage que cela provoque. Entendre une voix dans sa tête est psychique. L’intuition ou interprétation délirante est le fait d’interpréter des signes qui n’existent pas en réalité, mais que nous interprétons. Exemple d’associer une croyance quand on voit 3 voitures blanches l’une à côté de l’autre. Il est fortement conseillé à une femme après un accouchement, de reprendre très vite le traitement qu’elle avait avant d’être enceinte. Le Docteur Maurel n’est pas totalement contre le fait de donner de la cortisone, même si cela donne la pêche.

Ma position est que tout patient doit être traité sur le plan médical du mieux que possible, qu’il souffre d’un trouble bipolaire ou pas. Si un traitement est dangereux pour l’humeur, et nécessaire sur le plan médical, c’est le médical, le plus grave qui doit primer et c’est au psychiatre de surveiller l’humeur et d’arranger le traitement anti maniaque si nécessaire.

Différences entre bipolaire de Type I et de Type II :

     *  Description Bipolaire de Type I :

                                                              ↗  GLAD

                        Grande phase Maniaque  →  BAD

                                                              →  MAD

                                                              ↘ SAD

                        GLAD : joyeux, euphorique

                        BAD : hostile, pressé, urgence, irritable, énervé

                        MAD : fou, hallucinatoire, délirant

                        SAD : tristesse, mixte = haut et bas en même temps

              *  Description Bipolaire de Type II :

Hypomanie, donc manie moins grave que le Type I.

Par contre, la phase de dépression dans le Type II est plus faible en  intensité que dans le Type I, mais dure plus longtemps sur la durée, ce qui entraîne des pertes de neurones plus conséquentes.

Mais les dépressions sont plus fréquentes et plus longues et sont une  souffrance et une gêne plus importantes sur le plan social.

L’évolution de la maladie est imprévisible, c’est-à-dire qu’il se peut que la personne n’est plus du tout de crise de toute sa vie ou qu’elle n’en est qu’une seule ou plusieurs, on ne peut pas prédire ce qui se passera dans le futur.

On ne peut pas passer de Type I au Type II ou inverse.

Un diagnostic n’est pas une vérité absolue, il peut changer avec le temps.

 La personne de Type II  peut avoir également des TOC, agoraphobie, crise de panique …

Des troubles anxieux, comme les tocs, une agoraphobie, des attaques de paniques (« crises de spasmophilie ») existent chez au moins 20% des patients ayant un trouble bipolaire.

Les ressources des personnes atteintes d’une maladie chronique

Par
Mme Isabelle Burot Besson
Assistante sociale
réunion du jeudi 11 octobre 2012

Cliquer sur « Voir l’album » pour lire le résumé.

Album : Les ressources des personnes

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Centre expert de Marseille et recherche

Par
Le Docteur Raoul Belzeaux, Psychiatre
et Mme Nathalie Viglianese-Salmon
réunion du jeudi 13 septembre 2012

 

Les centres experts sont une émanation de la fondation FondaMental, réseau de coopération scientifique en santé mentale qui sur un réseau existant déjà en Europe. Les centres experts ont pour mission l’amélioration de la qualité des soins et des connaissances.

Le centre est ouvert à tout patient souffrant de troubles psychiatriques évocateurs du diagnostic de trouble bipolaire, diagnostiqué ou non.

Le centre n’assure pas le suivi des patients.

La première consultation de pré-évaluation avec un psychiatre dure  environ une heure et permet de faire le point sur la pathologie.  Il est préférable que lors de ce rendez-vous, le patient soit en phase euthymique. Si une évaluation complète s’avère nécessaire le patient se voit proposé un bilan, sur 2 jours,  en Hôpital de jour.

A l’issue de ce bilan, une nouvelle consultation avec le psychiatre a lieu,  pour la remise résultats du bilan. Un compte rendu (diagnostic et orientation thérapeutique) est adressé au médecin généraliste ou au psychiatre.

Puis une consultation  bi annuelle est proposée au patient pour suivre l’évolution de la pathologie et des troubles associés.

Les centres experts ont trois missions : mission de soins, mission recherche et mission de formation

Dans le cadre de sa mission de recherche, le centre expert de Marseille mène actuellement une étude des facteurs prédictifs de la rechute thymique chez les patients bipolaires type 1 et 2.

Les critères de sélection sont les suivants :

 

Si vous souhaitez participer à cette étude contacter :

Centre experts troubles bipolaires PACA
Service de psychiatrie adulte
CHU Sainte Marguerite
270 bd de Sainte Marguerite
13009 Marseille
04 91 74 40 82 – 04 91 74 58 72

La Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, une nouvelle approche ?

 

Par
Le Dr Jean-Luc Belaubre, Psychiatre
réunion du jeudi 10  mai 2012

« La méditation vise la sérénité plus que la placidité. Elle n’est pas destinée à remplacer  l’action, mais à la précéder et à la suivre,  pour les plus doués, à l’accompagner… »

Christophe André
L’Iconoclaste, 2006

 

1. Histoire récente de la méditation en psychothérapie

La Pleine Conscience fait partie de la troisième vague des TCC. La première vague était centrée sur les  comportements, la seconde sur les cognitions, et la troisième sur les émotions (Barlow, 2004).

Certaines interventions sont basées principalement sur la pleine conscience, comme la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT) Teasdale, Segal et Williams (1995) ou l’entrainement à la gestion du stress basé sur la pleine conscience (MBSR) Jon Kabat-Zinn (1982).

La pleine conscience, a été développée par le Dr Jon Kabat-Zinn dans les années 1980 aux Etats-Unis. Désireux de soulager le stress et les souffrances des malades qu’il côtoie, il fonde alors une clinique de réduction du stress au sein de l’hôpital où il exerce, dans le Massachusetts.

Jon Kabat-Zinn emprunte sa méthode aux techniques ancestrales du yoga et de la méditation bouddhiste centrée sur l’attention, en leur ôtant toute visée ou terminologie religieuse.

En France, elle s’est popularisée notamment grâce au moine bouddhiste et scientifique Matthieu Ricard.

 

2. Quelle sorte de méditation ?

Le sens premier de méditer est «  examiner, se soumettre à une intense réflexion ».

Selon Jon Kabat-Zinn, la pleine conscience est un état de conscience volontaire centré sur l’instant présent et sur l’expérience qui se déploie moment après  moment, basé sur l’observation et l’acceptation de ce qui se  passe en soi.

C’est être présent à l’expérience du moment que nous vivons sans filtre (on accepte ce qui vient), sans jugement (on ne décide pas si c’est bien ou  mal, désirable ou non), sans attente (on ne cherche pas quelque chose de précis). Il s’agit de déconnecter de nos pilotes automatiques… C’est-à-dire proposer un état de conscience opposé au « pilotage   automatique », à l’embrayage et à la mise à feu des  séquences cognitives et émotionnelles habituellement  liées au trouble.

La pleine conscience permet de s’entraîner à l’utilisation d’un   espace  tampon, d’une     chambre de décompression entre stimuli et réactions  intimes.   D’où   l’effet   «  anti-rumination »  et celui de pacification (le (refuge de l’instant présent »). Elle permet aussi de développer  une aptitude  à   la   «   conscience   positive ».

 

3. L’utilisation psychothérapique de la méditation de pleine conscience

Relaxation et Méditation

 

 

Les programmes MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) de Jon Kabat-Zinn s’adressent aux patients souffrants de douleurs chroniques, d’affections en stade terminal, de pathologies chroniques ou encore de troubles anxieux et liés au stress.

Les programmes MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) de Zindel Segal et coll, concerne la prévention des rechutes dépressives, la régulation émotionnelle dans les troubles anxieux. Un travail cognitif (modification des pensées) est associé à la pleine conscience (modification du rapport aux pensées).

Le problème des récurrences dépressives

 Il a été noté la fréquence   d’une   vulnérabilité   cognitive   et   émotionnelle   chez  les    patients  ayant  présenté  plusieurs  épisodes  dépressifs. Il s’agit de  présence  de    ruminations et  d’états  dysphoriques (instabilité de l’humeur, plus ou moins durable, avec phases anxieuses, réactions de colère… traduisant un état de malaise psychique avec insatisfaction), des « embrayages » en   mode   dépressif   à   partir   d’événements de vie mineurs. En effet,  toute   forme   d’humeur triste tend à réactiver les schémas cognitifs dépressogènes.

Ces derniers sont moins fréquents après une thérapie cognitive qu’après    chimiothérapie isolée. On remarque aussi, de plus en plus de données sur le rôle des méta-cognitions (avoir une activité mentale sur ses propres processus mentaux, c’est-à-dire penser sur ses propres pensées), et du rôle favorable de la prise de distance envers ses processus  de pensée (observer plutôt que participer).

Cependant de nombreux patients présentent des difficultés   pour   automatiser   le   processus   de   recul   envers   leurs cognitions dépressogènes.

4. La pratique de la méditation

La maîtrise de la « pleine conscience » passe par un  apprentissage, c’est-à-dire «entraînement de l’esprit ». Cela nécessite la pratique d’exercices de méditation réguliers (quotidiens), d’actes quotidiens en pleine conscience et peu à peu de la mise en place d’un nouveau rapport au monde : la vie en pleine conscience. L’objectif étant de  passer de l’outil de régulation de l’humeur à l’attitude de vie.

5. Mindfulness et troubles bipolaires

 

La pleine conscience ou mindfulness permet d’accroitre ses capacités de recul émotionnel et cognitif lors d’événements de vie adverses (effet anti-rumination).

 Cet outil permet aussi un probable accroissement de l’impact des états émotionnels positifs et un développement des capacités d’acceptation (de ses émotions, de soi, des autres).

L’Affirmation De Soi (ADS)

Par
Madame Marion Martinelli, psychologue
réunion du jeudi 12 avril 2012

 

Qu’est ce que l’Affirmation De Soi  (ADS) :

« C’est une technique qui permet à une personne, à travers des paroles et comportements, d’agir au mieux dans son intérêt, de défendre son point de vue sans anxiété exagérée, d’exprimer avec sincérité et aisance ses sentiments et d’exercer ses droits sans dénier ceux des autres. » Selon la définition d’ Robert Alberti et Michael Emmons, les premiers auteurs du sujet (1970).

L’assertivité est la capacité à s’exprimer et à défendre ses droits sans empiéter sur ceux des autres. Elle correspond à une attitude de fermeté par rapport aux événements et à ce que l’on considère comme acceptable ou non, de façon à développer des relations plus harmonieuses.

Les 2 pôles de l’Affirmation De Soi :

• S’opposer : Apprendre à s’opposer aux autres pour faire respecter ses droits. Face à quelqu’un d’abusif, il s’agit de ne pas à se plier systématiquement aux désirs de l’autre, et doit apprendre à différencier ce qui est acceptable de ce qui ne l’est pas compte-tenu des circonstances.

• S’exprimer : L’expression des sentiments négatifs est souvent perçue comme une situation dangereuse, et l’expression des sentiments positifs peut être jugée ridicule et entraîner des moqueries à l’égard de celui qui s’exprime. Il s’agit ici de développer les capacités d’expression de ses sentiments positifs et négatifs envers autrui, par exemple effectuer et recevoir un compliment, effectuer et recevoir une critique. Mais également de savoir imposer une idée, une opinion, une envie lorsqu’elle nous tient à cœur.

Concernant la bipolarité :

Le patient bipolaire est plus vulnérable que la population générale au STRESS.L’affirmation de soi est une technique de gestion du stress. Objectif : Adopter un moyen simple de stabiliser son humeur au quotidien.

 

Qui est concerné ? Le patient ou l’aidant ?

COMMUNICATION : Personnes concernées :

 

Technique de Base : Le jeu de rôle

Apprendre à recevoir la critique

Trois types de critiques :

• Vague                                                (à clarifier)           
• Vraie                                                  (sur les comportements) 
• Fausse                                               (sur la personnalité)        

 
Faire Face Aux Critiques : L’attitude la plus adaptée 

• Le Doute Positif : Ne pas se mettre sur la défensive, et ne pas contre-attaquer avec d’autres critiques ; ceci afin d’éviter une escalade d’agressivité et une baisse de la qualité de communication.

• La Clarification : Interroger son interlocuteur, lui faire clarifier la critique. En effet, il est indispensable de comprendre d’abord précisément le contenu et l’objectif de la critique.
  

• Eviter la Contre-Attaque : Accepter l’aspect justifié de la critique atténue l’éventuelle escalade agressivité et permet de plus facilement en refuser les aspects excessifs.

• Le Compromis : Chercher un compromis raisonnable. C’est se reconnaître d’abord une part de responsabilité pour inciter l’autre à faire aussi un pas vers nous.

 Les techniques en pratique

 La justification de la critique

Trouvez un aspect acceptable ou modifiez la critique pour qu’elle devienne acceptable, pour qu’elle ne soit plus injuste ou blessante. Rejetez les aspects injustifiés ou démesurés de la critique. Ceci peut être fait de façon polie, mais ferme, en tâchant d’exprimer autant que possible son sentiment, plutôt qu’un jugement.

La Technique ERD

Enquête négative : Questions ouvertes sur les faits et les émotions avec reformulation fréquentes

Reconnaissance des faits et les émotions de l’autre

Décision  :

- de changer
- de refuser de changer
- de chercher un compromis.

Le parler de soi 

Elle consiste à reconnaître un aspect négatif de sa personnalité pour faire valoir une certaine crédibilité face à l’aspect positif. C’est une façon de faciliter et rendre plus vaste les communications sociales.

Accepter une critique SANS se remettre en question : Ecran de Brouillard

C’est reconnaître qu’il y a certainement du vrai dans la critique émise par notre interlocuteur sans oublier qu’au final, nous restons le seul juge de ce que l’on fait.

Apprendre à exprimer un refus

• Le Disque Rayé :  Elle consiste, dans une situation où l’on est en opposition avec quelqu’un, à répéter de façon tranquille son opinion sans varier le moins du monde, et sans donner de justification. Cette technique doit être utilisée avec prudence car elle est souvent plus proche d’un comportement agressif que d’un comportement assertif.

 Si la discussion continue malgré les répétitions, dire que l’on est gêné par tant d’insistance.

 
 Apprendre à initier la discussion

• La recherche de l’information disponible : C’est une technique qui enseigne l’identification d’indices simples susceptibles d’intéresser l’interlocuteur. Cela permet une optimisation de la rencontre sociale.  Se trouver un point commun avec l’autre.

 
Apprendre à maintenir la discussion

• Le Reflet Simple :  Reformuler les quelques derniers mots de la phrase de notre interlocuteur.

C’est par l’entraînement et l’investissement personnel sur le long terme que l’on parvient à améliorer la communication avec nos proches. L’affirmation de soi est bien plus qu’une technique thérapeutique, c’est un mode de vie et de pensée qui met en avant le respect de soi et le respect de l’autre à travers l

La sismothérapie et la stimulation magnétique transcranienne

Par
Le Docteur R-M Richieri, psychiatre
réunion du jeudi 8 mars 2012

La sismothérapie et la stimulation magnétique transcranienne sont des techniques de stimulation cérébrales a laquelle l’on a recours lorsque les traitements médicamenteux et les psychothérapies ne font pas ou plus effet.

La sismothérpapie

A l’heure actuelle la seule technique reconnue et validée en France pour le traitement de la dépression majeure, l’accès maniaque et les hallucinations, est la sismothèrapie. Elle est aussi appelée aussi ECT (electro-conulsive-thérapie), électronarcose ou encore électrochocs.

La sismothérpapie est un traitement ancien, bien antérieur aux médicaments. La première séance d’électrochocs a eu lieu en 1938 alors que les premiers antidépresseurs datent des années 50.

Bien avant 1938, on avait remarqué que l’état des  patients atteints de troubles de l’humeur s’améliorait après avoir eu des convulsions suite à une forte fièvre. Pour provoquer ces fièvres on injecta la malaria aux patients. L’on se rendit compte que les patients atteint conjointement de bipolarité et d’épilepsie allaient mieux après une crise d’épilepsie. L’on injecta alors de l’insuline pour provoquer un coma puis une crise d’épilepsie.

La découverte de l’électrochoc a été faite par Ugo Cerletti, professeur de psychiatrie à l’Université de Rome en 1938. Il a utilisé un courant électrique sur un patient. L’activité antiépileptique serait bénéfique.

Aujourd’hui, le patient subi une anesthésie générale. Deux électrodes sont apposés sur ses tempes. Pendant 2 à 8 secondes on envoie un courant électrique qui atteint le cortex cérébral. Ce courant se propage sur tout le cortex et cela crée une crise d’épilepsie. Le patient convulse 20 à 30 secondes. La durée d’endormissement du patient est de 3 minutes. Au bout d’une demi-heure il est totalement réveillé.

Les ECT sont prescrites sous forme de cures. Les séances sont répétées 2 à 3 fois par semaine pendant 4 à 6 mois selon l’état du patient. Puis lorsque la cure a été efficace, des séances de rappel sont administrées.

Il y a peu de contre indications à la prescription de ce traitement, si ce n’est une allergie aux anesthésiants ou une défaillance cardiaque.

Les effets indésirables sont :

-    Ceux liés à l’anesthésie
-    Maux de tête traités efficacement par des antalgiques courants
-    Fractures liées à la crise épileptique mais limitées par l’utilisation de curares
-    Pertes de mémoires très fréquentes. Certaines régressent rapidement à l’arrêt du traitement, d’autres peuvent s’avérer irréversibles.

La sismothérapie enraye l’épisode dépressif ou maniaque dans 80 à 90% des cas alors que le traitement par antidépresseur pour l’épisode dépressif fonctionne 2 fois sur 3.

La stimulation magnétique transcranienne

Le premier essai clinique date de 1993. A ce jour ce traitement est du domaine de la recherche alors qu’il a été validé en 2008 aux USA.

Il s’agit de déplacer à la surface du crâne du patient une sonde qui génère des micro-impulsions magnétiques de forte intensité.

Le courant agit comme dans la sismothérapie. Les circuits des neurones se remettent à fonctionner normalement.

Le traitement se fait par cure. Les patients viennent tous les jours à l’hôpital. La séance dure environ ¼ d’heure et n’a pas d’effets secondaires si ce n’est des maux de tête traités par des antalgiques. Ce traitement est mieux toléré que la sismothérapie.

La TMS et la sismothérapie ne remplacent les traitements médicamenteux. Il s’agit de traitements prescrits lors de crises profondes. Les patients doivent continuer de prendre leurs médicaments.

La TMS et la sismothérapie permettent aux patients d’être en rémission.

Loi du 5 juillet 2011

Par
Le Docteur JC Samuélian, psychiatre
réunion du jeudi 6 février 2012

La première loi sur la psychiatrie en France s’est faite en 1838.

Il s’agissait d’une loi administrative.

Ce n’est seulement qu’en 1990, dans l’optique de la célébration du bicentenaire de 1789, que cette loi est modifiée, pour réaffirmer la liberté des patients.

Mais sous la pression européenne, il y a judiciarisation des procédures psychiatriques et désormais depuis juillet 2011, toute privation de liberté doit être soumise à l’appréciation d’un juge.

On entend sous le terme d’hospitalisation sous contrainte, les hospitalisations sur demande d’un représentant de l’Etat, les hospitalisations à la demande d’un tiers et la situation où le patient est incapable de donner son consentement, causant des troubles justifiant l’hospitalisation.

A Marseille, il y a 4 juges des libertés qui s’occupent des procédures sous contrainte et 4 établissements recevant ce type de malades : Valvert, Edouard Toulouse, Solaris (Ste Marguerite) et Centre (Conception).

Au bout de 15 jours, le patient accompagné par des infirmières est présenté devant le juge qui tranche au vu du certificat rédigé par le psychiatre.

A noter que sur ce certificat ne figure pas la pathologie, mais seulement les raisons et circonstances justifiant l’hospitalisation sous contrainte (les psychiatres choisissent de ne pas nommer la pathologie, pour ne pas influencer négativement le juge et pour préserver le secret médical).

On peut noter que dans 25 % des départements français, ce sont des juges qui se déplacent. Mais il s’agit surtout de départements de faible étendue.

Si le juge estime que le certificat n’est pas en adéquation avec le patient qu’il voit, il demande une expertise.

L’entretien entre le juge et le patient dure en moyenne entre 5 et 30 minutes.

L’expérience dans le Pôle Psychiatrie Centre fait apparaître que l’hospitalisation sous contrainte est souvent levée au bout de 15 jours, mais avec un patient qui reste hospitalisé.

La loi du 5 juillet 2011 développe aussi la notion de soins ambulatoires sous contrainte, mais à l’heure actuelle seule l’équipe médicale est responsable de sa bonne exécution, sans moyens pour obliger le patient à suivre ses traitements.

Cet aspect de la loi est à ramener à la diminution du nombre de lits en psychiatrie (passage de 140 000 lits en 1960 à 37 000 aujourd’hui).

 

Techniques de gestion du stress

 

Par
Madame Elena Fassio, psychologue
réunion du jeudi 8 décembre 2011

 

Généralités

Le stress est une réaction non spécifique de le patient exposé à un changement de son environnement. Il s’agit  d’une réponse adaptative. A la base, le stress est positif, car il s’agit d’un comportement adapté à une situation donnée. Cependant le stress perdure et pose problème. Il est alors possible d’acquérir des outils pour gérer le stress au quotidien.

Dans les troubles bipolaires le stress est accru par les comorbidités. C’est un facteur de rechute. Idéalement les bipolaires commencent à acquérir les techniques de gestion du stress en période euthymique.

Comment fonctionne le stress

Nous avons tous  un comportement différent face à des situations données. Il est important de comprendre son propre fonctionnement. Le stress est une adaptation de l’organisme aux exigences environnementales. Il y a alors deux types de réaction simultanées :

       -  La réaction physiologique (sueurs, palpitations, tremblements … )

       -  La réaction psychologique (pensées automatiques…)

Situation déclenchante

Pensées automatiques

Emotion

Comportement

Conséquences

 

Techniques

 » D’abord je me calme, ensuite je pense et j’agis  »

           Techniques respiratoires

Lorsque l’on est anxieux on hyperventile (accélération et amplification respiratoire) alors qu’il faut diminuer la fréquence et l’amplitude de la respiration.

                                           I.            Respiration ventrale

Dans un premier temps, en position debout (le dos bien droit, menton rentré et cervicales étirées) ou allongée sur le dos. On pose la main droite par exemple sur le  ventre et la main gauche sur le thorax. Ensuite, on inspire par le nez en imaginant que le ventre se gonfle, tel un ballon de baudruche grâce à l’air inspiré. La main droite va donc être repoussée vers le haut. Puis on expire longuement et on laisse le ventre revenir tranquillement à sa position d’origine. Votre main droite va à nouveau redescendre.

                                       II.            Respiration au carré

La respiration au carré est une respiration contrôlée. Elle comporte 4 étapes tout comme un carré à 4 côtés :

1. Inspiration
2. Rétention à poumons pleins
3. Expiration
4. Rétention à poumons vides

 

          Relaxation – technique de Jacobson

Le but de la relaxation, simplement dit, est d’« obtenir un calme dans le domaine psychique ». Le patient s’entraîne a observer ses schémas de tension et à les relâcher : concentrant son attention sur des états de tension musculaire qu’il provoque, le patient apprend à repérer ces tensions, puis il cesse son effort et porte son attention sur les nouvelles sensations qui sont, alors, identifiées comme celles du relâchement. De répétition en répétition, il essaie d’approfondir les états de détente musculaire. Son idée est qu’en diminuant ces tensions dites résiduelles, on atténue l’impact émotionnel.

          Restructuration cognitives

Le patient est invité à repérer ses pensées automatiques négatives (exemples : je suis nul, je n’y arriverai jamais, ça va mal se passer, etc.). Ensuite il doit tenter d’identifier ses « distorsions cognitives » parmi lesquelles on peut citer le raisonnement dichotomique (interprétation sans nuance des situations), la maximalisation du négatif et la minimalisation du positif, l’inférence arbitraire (tirer des conclusions hâtives, sans preuves), la généralisation (tirer des conclusions globales), la personnalisation (se responsabiliser pour des événements qui ne sont pas liés à la personne) et l’abstraction sélective (se centrer sur un détail hors du contexte). Avec l’aide du thérapeute, le patient va rechercher les schémas cognitifs qui sous-tendent ses pensées automatiques et qui régissent en quelque sorte ses propres réactions. Ces schémas représentent l’ensemble des croyances et convictions intimes de la personne – souvent héritées de règles familiales, de traumatismes… – et lui imposent des règles de vie rigides et systématiques entraînant des réactions pouvant être inadaptées. Puis le patient va alors pouvoir développer des capacités d’accommodation en apprenant à remettre ses croyances en question et à modifier celles de ses convictions profondes qui ne correspondent pas à la réalité.

          Gestion du temps

Il est  important de pouvoir hiérarchiser les choses (des plus importantes au moins importantes) et établir des priorités (des tâches les plus urgentes ou moins urgentes). Lorsque les sollicitations deviennent trop importantes, mieux vaut consacrer prioritairement son énergie aux tâches à la fois urgentes et importantes, quitte à déléguer les tâches de moindre importance ou à retarder les moins urgentes. Gérer son temps, c’est aussi anticiper les imprévus en gardant une marge de manœuvre et savoir conserver du temps pour soi.

         Méthode de résolution des problèmes

La résolution de problèmes est un exercice qui vise à préciser la situation qui vous préoccupe en la définissant en termes moins globaux et confus (ex. : ça va mal dans mes études) et à l’analyser. Il vous est probablement déjà arrivé de vous sentir démuni ou démunie face à une situation, de la considérer comme « trop compliquée ». Il est alors tentant d’essayer de ne pas penser au problème, de le fuir plutôt que de l’affronter.

Définir le problème
Générer des solutions
Choisir une solution
Appliquer la solution
Evaluer les solutions appliquées

 

Enfin il est primordial d’avoir une bonne hygiène de vie :

 -          Prendre le traitement prescrit quotidiennement

-          Avoir un sommeil adéquat

-          Pratiquer une activité régulière  

-          Eviter les excitants : alcool, thé, café…

-          Ne prendre aucune drogue

-          Pratiquer des activités sportives ou de détente,

 

Bipolarité et TCC

Par
Madame Caterina Zarro, psychologue
réunion du jeudi 10 novembre 2011

 

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) sont des psychothérapies basées sur des fondements scientifiques dont les références théoriques sont les neurosciences.

Elle sont destinées à aider les bipolaires, à identifier et à résoudre certains problèmes précis. Les TCC appréhendent l’individu en fonction de 3 critères : le comportement, les cognitions et les émotions. Elles ont pour but de changer  le comportement et modifier les pensées erronées.

Comportementales.Un comportement est  tout ce que l’on fait tout comme ce que ne fait pas, ce que l’on dit et que l’on évite de dire, la façon  dont on agit, dont on résout ou évite  les  problème.

Cognitives.Il s’agit de nos processus mentaux. C’est à dire notre pensée, notre discours intérieur, nos images, nos souvenirs, nos croyances, nos valeurs…

Selon les théories des TCC, nos comportements et nos cognitions  ont un effet  sur vos émotions.

Il s’agit d’une thérapie brève qui dure quelques mois.

Avant le  démarrage des séances d’un « contrat moral» est établi entre le thérapeute et le patient. Il s’agit de l’alliance thérapeutique. Elle est nécessaire pour mener à bien une TCC. Elle définit  les objectifs de la thérapie, les techniques utilisées et le nombre de séances prévues.

Lors des premières séances, le thérapeute procède avec le patient à l’analyse fonctionnelle. Il s’agit de lister et d’analyser les  facteurs à l’origine du développement du trouble.

Les TCC ont aussi pour but d’améliorer l’éducation en matière de trouble bipolaire en renseignant les patients sur les prodromes, les symptômes de la rechute, les accès et la pathologie en général. Les TCC visent aussi à ce que les patients suivent leur traitement et dans certains cas, réduisent la prise d’alcool et de stupéfiants.

Les études sur l’efficacité de l’éducation du patient montrent des résultats encourageants. La majorité des interventions éducatives se traduisent par une meilleure observance du traitement et par une réduction du nombre d’hospitalisations et de rechutes.

Dans les TCC, le thérapeute discute et propose des solutions. Ses propos sontclairs et précis. Il consacre du temps à expliquer les mécanismes du trouble et à clarifier les choix thérapeutiques. Le thérapeute demande au patient d’effectuer des exercices ou de tester de nouvelles façons de réagir.

Les bipolaires, après une phase de thérapie dans laquelle ils auront appris à faire reculer leurs symptômes, vont souvent se trouver confrontés à des rechutes, liés à des événements de vie déstabilisants ou à la maladie. Ces derniers nécessitent d’un accompagnement quasi permanent. Le thérapeute relancera les efforts d’ajustement au quotidien et les aidera lors des moments difficiles.

Plusieurs techniques sont utilisées dans les TCC :

La Désensibilisation . Il s’agit d’une technique comportementale consistant à s’exposer à l’objet de sa phobie.

L’exposition et prévention de réponse (EPR) est une technique comportementale principale dont l’objectif est la modification du comportement à adopter pour résoudre les problèmes. L’exposition à l’objet de l’anxiété vise à réduire l’anxiété relative à la situation.

L’exposition se base sur le phénomène de l’habituation qui est un processus naturel à travers lequel notre système nerveux s’habitue aux stimuli autant physiologique que psychologique, si on s’y expose d’une manière répétée et prolongée.  

Le questionnement socratique est  une technique qui consiste à poser des questions de telle sorte qu’elles poussent les personnes à trouver les réponses par elles-mêmes.

Relaxation par le contrôle respiratoire  est une  technique de relaxation. Elle consiste à prendre une lente et profonde inspiration par le nez en gonflant le ventre et à expirer par le nez ou la bouche en rentrant le ventre. Elle permet une meilleure oxygénation et entraîne une diminution de la tension.

La technique de restructuration cognitive (TRC) consiste à prendre conscience des mécanismes de distorsion du mental et à modifier la façon de penser pour améliorer l’état émotionnel. Quand l’interprétation est déformée, les émotions sont source de souffrance pour le bipolaire.

En TCC, le patient apprend à modifier ses pensées. Il recherche les pensées automatiques responsables de son anxiété, les identifie, repère les mécanismes qui les ont déformées et les remplace par des pensées alternatives.